При качественном анализе результатов используемых методик (беседа, Рисунок человека, Незаконченные предложения, модифицированная методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, ЦТО) были выделены способы совладания с ситуацией заболевания, используемые пациентами с отслоением сетчатки:
— декатастрофизация;
— принятие ответственности;
— вытеснение;
— оптимизм;
— поиск социальной поддержки;
— планирование будущего или запланированное решение проблем;
— изменения в ценностях, обращение к религии;
— уход-избегание;
— позитивная переоценка;
— поиск причин заболевания;
— организация досуга;
— идеализация компетентности врача.
Один из параметров анализа беседы: проявившиеся способы совладающего поведения, представим их. Большинство испытуемых старается понять, что спровоцировало отслойку сетчатки. Называются такие причины, как физическое перенапряжение (испытуемые 2, 3, 9, 10, 12), травма глаза (5, 8, 13, 15).
В беседе пациенты делятся своим отношением к будущему:
— рассуждают о возможных изменениях в работе (испытуемая 2, 3, 7, 8, 10, 15).
— говорят о необходимости и готовности соблюдать рекомендации врача (практически все испытуемые, за исключением 13 и 14).
— позитивно оценивают будущее (испытуемые 1, 2, 3, 4, 5, 6, 14, 15).
Некоторые испытуемые в беседе говорят о том, что считают, что нужно не унывать, сохранять спокойствие, настраивать себя на позитивный лад (Испытуемые 2, 6, 10). В таблице 4 можно посмотреть примеры других способов совладающего поведения, проявившихся в беседе: декатастрофизация, принятие ответственности, оптимизм, поиск социальной поддержки, запланированное решение проблем, уход-избегание, изменение в ценностях, позитивная переоценка.
Как уже отмечалось выше, некоторые испытуемые не говорят о том, что их тревожит в беседе, также тревога не проявляется и в поведенческом плане, однако проявляется в методике Рисунок человека (3, 4, 7, 14, 15), что может отражать использование данными пациентами вытеснения. У четырех испытуемых (7, 12, 14, 15) рисунки отражают сниженное настроение, изображенные люди выглядят печальными или изображены с неестественной улыбкой, но лишь у 7 и 12 испытуемого это проявляется в поведении, у испытуемых 14 и 15 настроение повышенное и ровное соответственно, что также может свидетельствовать об использовании вытеснения.
В методике Незаконченные предложения завершения испытуемыми ряда предложений позволяют судить об используемых ими способов совладания, например: «Знаю, что глупо, но боюсь…», «Лежа в больнице в свободное время я…», «Я стараюсь…», «Моей самой большой ошибкой было…», «Думаю, что я достаточно способен, чтобы..». Результаты данной методики, указывающие на используемые способы совладания, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Результаты модифицированной методики Незаконченные предложения, указывающие на используемые способы совладания.
| Способ совладания | Кол-во испытуемых | Примеры |
| Самоконтроль | 4 | Испытуемая 1: «Я стараюсь… успокоиться». |
| Организация досуга | 6 | Испытуемый 9: «Лежа в больнице в свободное время я… слушаю радио». |
| Вытеснение | 11 | Испытуемый 9: «Знаю, что глупо, но боюсь… глупо… но боюсь… а что бояться-то, я даже ответить не могу». |
| Принятие ответственности | 6 | Испытуемая 10: «Если бы я снова стала моложе… я бы заботилась о здоровье». |
| Декатастрофизация | 1 | Испытуемый 5: «Думаю, что мое заболевание… не очень тяжелое». |
Также определенные способы совладания позволяет выделить анализ результатов методики Дембо-Рубинштейн.
Некоторые испытуемые одинаково оценивали свое здоровье до и после возникновения заболевания, объясняя это тем, что они понимают, что их здоровье ухудшилось, но ориентируются на позитивные прогнозы врача, надеются на восстановление зрения, не желают держать себя «угнетенными» (испытуемые 2, 5). Другие испытуемые давали высокую оценку здоровью до заболевания и незначительно снижали ее после возникновения заболевания, считая ее соответствующей ситуации, т.е. недооценивали тяжесть заболевания (6). Оценки своего здоровья рядом испытуемых сильно снижались. В Приложении № 6 можно посмотреть примеры заполненных бланков методики Дембо-Рубинштейн.
График 1. Оценки пациентами состояния своего здоровья до и после заболевания в модифицированной методике Дембо-Рубинштейн.
Ряд испытуемых оценивают компетентность врача не просто как высокую, а наивысшую, т.е. идеализируют ее, в чем проявляется по нашему мнению такой механизм защиты как идеализация.
График 2. Результаты модифицированной методики Дембо-Рубинштейн по шкале «компетентность врача».
В методике ЦТО подбирая цвета к понятию «мое заболевание» одна испытуемая просила исключить черный цвет, другие относили его к наименее подходящим к данному понятию цветам, что, на наш взгляд также отражает высокую тревожность и страхи испытуемых и стремление их вытеснить. Некоторые результаты методики ЦТО представлены в таблице 4 (в связи с организационными вопросами 3 из 15 испытуемых прошли неполный вариант методики ЦТО).
Таблица 4. Результаты методики ЦТО.
| Понятие | Количество испытуемых, подбирающих черный цвет как максимально подходящий | Количество испытуемых, подбирающих черный цвет как минимально подходящий | Количесво испытуемых, попросивших исключить черный цвет из методики. |
| Мое заболевание | 5 | 2 (из 12 исп.) | 1 |
| Я сам/сама | 1 | 8 (из 12 исп.) | — |
| Мой врач | 1 | 10 (из 12 исп.) | — |
Подбираемые пациентами цвета к понятию «мой врач» отражают надежды, связываемые с врачом и позитивное к нему отношение: трое испытуемых максимально подходящим выбирают зеленый цвет, пятеро – желтый. Испытуемая 3 так комментирует свой выбор: «Врач – это мое солнышко, моя надежда». Лишь один испытуемый подбирая цвет к данному понятию, выбрал черный. Такой выбор связан с отказом в операции пациенту вследствие неэффективности ее проведения по прошествии большого количества времени. В методике Рисунок человека пациент нарисовал человека с нахмуренными бровями и грозящим кому-то кулаком (см. Рисунок испытуемого 13 в Приложении № 5).
Описание и примеры выделенных способов совладания со стрессовой ситуацией тяжелого соматического заболевания приведены в таблице 5.
Таблица 5. Способы совладания с ситуацией заболевания.
| Способ совладания с ситуацией заболевания |
Описание и примеры |
| Декатастрофизация | Способ копинг-поведения, заключающийся в том, что человек снижает значимость произошедшего события для себя и не оценивает его возможные последствия как катастрофические, угрожающие жизни, благополучию и т.д. Например, испытуемая 2 говорит: «Думаю, еще один глаз есть, жить-то надо все равно, все равно, я же не лежачая, ходить могу». Также присутствует у испытуемых 5, 14. |
| Принятие ответственности | Данное совладающее поведение пациентов с отслойкой сетчатки заключается в том, что человек видит в качестве причин заболевания какие-либо свои поступки, отношение к здоровью в прошлом, а также предполагает, что соблюдение рекомендаций врача позволит избежать дальнейших проблем со здоровьем. Это создает чувство контроля над ситуацией и снижает тревогу. Например, испытуемый 5 говорит, что ответственен за свое заболевание, так как знал, что у него плохое зрение, что нагрузки не рекомендуются, но он занимался тяжелыми видами спорта, поднимал тяжести. Используется также испытуемыми 3, 12, 13, 15, 11, 10, 2 |
| Вытеснение | Пациент старается не думать о возможных трудностях, неприятностях в будущем, тревога плохо осознается. Внешне человек беззаботен, однако рисуночные тесты показывают наличие тревоги, беспокойства, чувства неуверенности. Так, например, ярко выражено у испытуемых 13, 14, 15, присутствует у испытуемых 3, 4, 2, 6, 1, 5, 8, 9, 10, 11, 7. Например, испытуемый 14 говорит: «Как я отношусь к заболеванию? Мне фиолетово!», «Знаю, что глупо, но боюсь, … я ничего не боюсь». |
| Оптимизм | Позитивный взгляд на будущее, подбадривание себя. Оптимизм используют испытуемые 1, 6, 2, 3, 5. Например, испытуемая 3 в беседе говорит: «Я оптимист, не сдаюсь, не опускаю голову». |
| Поиск социальной поддержки | Ориентация на поддержку близких, друзей. Например, испытуемый 5 говорит, что «у человека в 20 лет меньше целей, чем в 40 лет, еще не сформированы ценности, он ориентирован больше на себя. Если бы мне было 20 лет, настроение упало бы в ноль. А у меня семья, дети. Настроение упало, но ты понимаешь, что ты нужен и это поддерживает». Проявляется у испытуемых 1, 2, 3, 4, 6, 10, 11. |
| Планирование будущего или запланированное решение проблем | Данный способ совладающего поведения проявляется в том, что человек мысленно решает возможные проблемы в будущем, планирует будущее с учетом изменившихся обстоятельств. Проявляется у испытуемых 5, 4, 3, 2, 1 – способ выражен ярко, у испытуемых 7, 8, 15, 10 проявляется меньше. Например, испытуемый 5, зная, что ему нельзя заниматься тяжелым спортом, подыскал бассейн рядом с домом. |
| Изменения в ценностях, обращение к религии | Характеризуется тем, что человек несколько пересматривает взгляды на жизнь, на то, что для него является важным и ценным, возможно обращение к религии». Например, испытуемый 1 говорит: «Я взвешу свои положительные и отрицательные качества, пересмотрю вообще жизни смысл, может к людям буду стараться лучше относиться, за здоровьем буду следить». |
| Уход-избегание | Способ совладающего поведения, заключающийся в отказе от решения проблемы, избегание столкновения с трудностями. Например, испытуемый 13 длительное время не обращался к офтальмологу за помощью, хотя глаз уже перестал видеть. В результате, когда он обратился, глаз уже ослеп. Рекомендации врача для сохранения 2 глаза выполнять не намерен. |
| Позитивная переоценка | Произошедшие неприятные события наделяются новым смыслом или переоцениваются в сравнении: «могло бы быть и хуже», выделяются позитивные моменты в ситуации. Например, испытуемый 8 ожидал лучших результатов от операции, говоря, что получилось не так, как он думал, но при этом успокаивает себя: «Это по-любому лучше, чем было». Также наблюдается у испытуемых 2, 5. |
| Поиск причин заболевания | Пациенты стараются найти объяснение возникновения заболевания. Это снижает тревогу, так как позволяет взять ситуацию под контроль и предвидеть то, что может спровоцировать болезнь. Проявляется у испытуемых 2, 3, 7, 15, 13, 12, 9, 5, 4. Например, испытуемый 4 непосредственно выяснял причину заболевания у врача. |
| Организация досуга | Создание позитивного настроя и отвлечение от дурных мыслей с помощью организации своего досуга. Пациенты слушают музыку, общаются с соседями по палате, если возможно, читают книги (4, 6, 8, 9, 12, 14). Например, испытуемый 12 так завершает одно из Незаконченных предложений: «Лежа в больнице в свободное время я… читаю». |
| Идеализация компетентности врача | Защитный механизм, при использовании которого лицо от которого человек зависит, наделяется максимально положительными качествами. Испытуемые 6, 7, 10, 14 оценивают компетентность врача как максимально высокую. |
| Самоконтроль | Стремление регулировать свои чувства и действия. Испытуемые 1, 2, 6, 8, 10. |
Полученные данные отображены в диаграмме 1.
Диаграмма 1.
Количество испытуемых, использующих выявленные способы совладания.
Такие способы совладания как оптимизм, поиск социальной поддержки, позитивная переоценка, принятие ответственности, декатастрофизация, переоценка ценностей, мы относим к эмоционально-ориентированным продуктивным копинг-стратегиям; планирование будущего или запланированное решение проблем – к проблемно-ориентированным копинг стратегиям; вытеснение, уход-избегание – к защитным механизмам.
Полученные в результате обследования данные проанализированы в соответствии с задачами исследования и были выделены четыре основные стратегии совладания с трудной жизненной ситуацией, используемые пациентами с отслойкой сетчатки: проблемно-ориентированная, эмоционально-ориентированная продуктивная, эмоционально-ориентированная непродуктивная и вытеснение. Выделенные стратегии различаются между собой по степени произвольности их использования и эффективности.
При использовании проблемно-ориентированной стратегии пациент старается максимально точно оценить состояние своего здоровья, собрать информацию о своем заболевании, узнать о предстоящих ограничениях, связанных с болезнью и прогнозирует возникновение трудностей, а также планирует способы их преодоления.
Если пациентом используется эмоционально-ориентированная продуктивная стратегия, он старается оптимистичность смотреть на ситуацию, ищет социальную поддержку, принимает ответственность за возникновение заболевания.
При использовании эмоционально-ориентированной непродуктивной стратегии на первый план выходят отрицательнее переживания, связанные с болезнью, страхи, тревоги, неуверенность в себе.
При использовании пациентом стратегии вытеснения, им вытесняются отрицательные эмоции, при этом недооценивается тяжесть болезни. В то же время, пациент понимает, что произошло ухудшение состояния здоровья, и появилась необходимость лечения и соблюдения предписаний врачей, а также соблюдения ограничений, связанных с заболеванием. При этом пациент либо вообще отказывается следовать предписаниям и рекомендациям, связанным с болезнью, либо, следуя им, предполагает полное снятие этих ограничений через определенный промежуток времени, хотя этого не произойдет.
***
Анализируя результаты исследования мы выделили четыре группы пациентов в зависимости от используемых ими стратегий совладания, их произвольности и эффективности: 1) группа пациентов, одновременно использующая как проблемно-ориентированную, так и эмоционально-ориентированную продуктивную стратегии; 2) группа пациентов, использующая либо проблемно-ориентированную либо эмоционально-ориентированную продуктивную стратегии; 3) группа пациентов, использующая эмоционально-ориентированную непродуктивную стратегию; 4) группа пациентов, использующая вытеснение.
Также нами был проанализирован параметр «тяжесть заболевания», и выделены 4 степени тяжести заболевания: I) наиболее легкая степень – первичная отслойка сетчатки, положительный исход операции; II) вторичная отслойка сетчатки; III) в результате заболевания наступила слепота на один глаз; IV) диагноз одного глаза «слепота», на втором глазу – вторичная отслойка сетчатки.
Для описания результатов исследования, испытуемые были обозначены нами номерами 1-15 (Приложение № 3).
В первую группу попали 5 пациентов, возраст от 34 до 63 лет, 3 женщин, 2 мужчин. У всех испытуемых данной группы степень тяжести болезни наименьшая — I. Пациенты данной группы используют как проблемно-ориентированную стратегию, так и эмоционально-ориентированную продуктивную. Ими используются следующие способы совладания: стремление побольше узнать о своей болезни, понимание ограничений, связанных с болезнью, планирование способов их преодоления. Используя эмоционально-ориентированную продуктивную стратегию, испытуемые стремятся контролировать свои чувства, не думать о негативном, не унывать, настраивают себя на позитивный лад, не катастрофизировать ситуацию.
Например, Испытуемая 3 активно использует способ планирования решения проблем (понимает, что больше нельзя поднимать тяжелое, хотя раньше приходилось это делать, сейчас, после операции планирует искать помощь, если возникнет необходимость поднять что-то тяжелое (весом более3 кг)). Также испытуемая 3 проявляет оптимизм, она говорит: «Я оптимист. Не сдаюсь. Не опускаю голову, живу надеждой. Никогда не сдаюсь!».
Испытуемая 2 планирует решение проблемы следующим образом. Зная, что ей больше нельзя заниматься тяжелым физически трудом, решает переложить тяжелый труд на членов семьи, при этом оставаясь вовлеченной в процесс в качестве наблюдателя и советчика: «Я им буду ходить и показывать, они будут сажать, а я показывать и урожай собирать». Высказывания испытуемой носят оптимистичный характер: «Думаю, еще один глаз есть, жить-то надо все равно, все равно, я же не лежачая, ходить могу. Ничего, все поправится. Главное себя плохо не настраивать, не держать себя угнетенной». Она же в методике Дембо-Рубинштейн отмечает одинаковый уровень здоровья до и после заболевания, комментируя это так: «Я знаю, что у меня не все хорошо. Но для самоуспокоения буду считать себя здоровой».
Необходимо отметить, что испытуемый 5 активно использует проблемно-ориентированную стратегию. Отмечает, что сразу после того, как ему стало известно о его болезни, он предпринял все необходимые действия – собрал информацию, обратился к врачу, начал лечение, продумал последствия болезни и пути их преодоления.
У всех испытуемых данной группы хорошие отношения с врачом, его компетентность оценивается на высоком уровне.
Несмотря на использование испытуемыми рассматриваемых стратегий совладания, ими также используются вытеснение. Рисунки данных пациентов (методика «Рисунки человека») отражают тревожность, страх, которые практически не звучат в беседе и не проявляются в других методиках. Трое испытуемых изображают людей таким образом, будто бы изображаемые люди имеют физический дефект – отсутствуют кисти рук, ноги. Испытуемая 1 изобразила рисунок человека схематично, что, на наш взгляд, выражает наличие механизма вытеснения. Пациент 5 изобразил мускулистого человека размером в полный лист формата А4, что может свидетельствовать о некотором защитном характере такого рисунка. (Приложение № 5)
У всех испытуемых данной группы адекватные представления о болезни, их возможностях и ограничениях.
Совладающее поведение испытуемых данной группы, на наш взгляд, является наиболее эффективным и произвольным.
Испытуемые группы 2 (группа пациентов, использующая либо проблемно-ориентированную либо эмоционально-ориентированную продуктивную стратегии). В данную группу входит 2 пациента, мужчина и женщина, возраст – 25-40 лет. Совладающее поведение испытуемых данной группы менее эффективно, так как пациентами используется в качестве основной одна из стратегий – проблемно-ориентированная или эмоционально-ориентированная продуктивная. У всех испытуемых данной группы степень тяжести болезни наименьшая – I.
Например, у испытуемой 6 ярко выражена эмоционально-ориентированная продуктивная стратегия. Проявляется в стремлении оставаться спокойным человеком. Испытуемая говорит: «Я спокойная и выдержанная. Мое убеждение, что если я буду нервничать, то не помогу себе». Наряду с эмоционально-ориентированной продуктивной стратегией пациентка активно использует вытеснение: в беседе не говорит о том, что ее тревожит, но выглядит встревоженной.
Испытуемый 7 использует проблемно-ориентированную стратегию, выражается в рассуждениях о последствиях болезни, процессе восстановления, говорит, что «для решения каких-то задач придется нанимать людей», говорит, что будет меньше зарабатывать первое время, чем зарабатывал до болезни. Рисунок испытуемого 7 маленький, улыбка изображенного человека выглядит искусственной, что отражает сниженное настроение пациента. На наш взгляд, данному испытуемому не хватает наличия эмоционально-ориентированной продуктивной стратегии.
В группе пациентов, использующих эмоционально-ориентированную непродуктивную стратегию (группа 3) находятся 5 человек, возраст – 22-56 лет, 3 мужчин, 2 женщины. У испытуемых данной группы следующие степени тяжести болезни – первичная отслойка (I), вторичная отслойка сетчатки (II) и IV степень (один глаз не видит, на втором – вторичная отслойка сетчатки). В структуре совладающего поведения испытуемых данной группы преобладают отрицательные переживания, связанные с болезнью. Данные испытуемые выделяются среди остальных сниженным настроением, повышенной тревожностью. В беседах говорят о своих страхах и переживаниях о здоровье, о будущем, о работе. Испытуемые данной группы в наименьшей степени используют вытеснение.
Например, при использовании методики «беседа», с испытуемым 12 было сложнее всего установить контакт, который сначала был формален, пациент выглядел недовольным, задал вопрос «Вам с самого начала все рассказывать?», в котором ощущалось раздражение.
Испытуемые 12, 8 к понятию заболевания в «Цветовом тесте отношений» подбирают черный цвет.
В методике «Незаконченные предложения» также находят выражение переживания пациента. Например, испытуемый 12 заканчивает одно из предложений таким образом: «Хотелось бы мне перестать бояться … можно мне на этом закончить – именно перестать бояться». Испытуемый 8 говорит: «Знаю, что глупо, но боюсь…. остаться без работы». Испытуемые 10, 11 говорят: «Знаю, что глупо, но боюсь … потерять зрение».
В рисунках отражается тревожность и сниженное настроение у некоторых испытуемых. Испытуемый 12 нарисовал молодого человека с опущенной головой, охарактеризовав его следующим образом: «неудачник какой-то». Испытуемый 11 изобразил ребенка примерно лет 6, руги и ноги которого выглядят так, будто эти части тела не дорисованы.
В методике Дембо-Рубинштейн испытуемые третьей группы (испытуемые 8 – 12) оценивают уровень счастья до заболевания выше, чем после появления заболевания, за исключением испытуемого 8. Счастье он понимает как везение и так комментирует свои отметки: «Счастье не изменилось, везет и не везет примерно одинаково». Испытуемая 11 сначала отмечает одинаковый уровень счастья до и после возникновения заболевания, однако в процессе обсуждения комментирует: «Заболела – никакого счастья» и изменяет свою оценку.
График 3. Результаты по шкале «Счастье» модифицированной методики Дембо-Рубинштейн.
Группа пациентов, использующая вытеснение. В данную группу входят 3 пациента от 17 до 30 лет, мужчины. У двух испытуемых данной группы следующие степени тяжести болезни – III (в результате заболевания наступила слепота на один глаз) и у одного — I (первичная отслойка сетчатки). Данная группа характеризуется тем, что, хотя испытуемые знают о наличии заболевания, его серьезности и последствиях, накладываемых ограничениях, необходимости соблюдения предписаний врачей, они, тем не менее, не планируют внесения каких-либо изменений в свою дальнейшую жизнь и намерены вернуться к прежнему образу жизни или сразу после выписки из лечебного учреждения или через какой-то промежуток времени после нее.
Например, испытуемый 14 рассуждает следующим образом: «Раньше я занимался спортом – волейболом. Все теперь, что. Запретили! Это точно». На вопрос о том, планирует ли он соблюдать рекомендацию, отвечает, что первое время планирует соблюдать ограничение занятий спортом, а в дальнейшем хочет продолжать эти занятия. Про больничный лист на время лечения говорит, что не планирует находиться на больничном, так как ему нужно сдавать задолженности по учебе.
Испытуемый 13 (тяжесть заболевания – III) получил от врача рекомендацию сменить место работы в связи с необходимостью сохранения зрения на втором глазе, с которым также имеются проблемы. Испытуемый понимает, что есть риск потери зрения и на 2 глазе, но менять работу не намерен, потому что боится не найти новой работы (профессия – слесарь).
Испытуемые 14 и 15 изображают людей, выглядящих печальными, в рисунках проявляется тревожность, положение фигур неустойчивое, что отражает неуверенность в себе, хотя в беседе это нисколько не проявляется. Испытуемый 13 изобразил человека, кому-то грозящего рукой и имеющего грозное выражение лица. У испытуемого наблюдается отрицательное отношение к врачу из-за отказа в операции, проведение которой стало нецелесообразным вследствие большого количества времени, прошедшего с момента начала болезни.
Ввиду небольшого общего количества испытуемых для удобства анализа результатов выделенные группы можно укрупнить: первая и вторая группа испытуемых входят в более общую группу пациентов, использующих эффективные стратегии совладающего поведения, третья и четвертая группа входят в более общую группу пациентов, использующих неэффективные стратегии совладания с ситуацией болезни.
Глава 4, п. 4.4., 4.4.1 — предыдущая страница|следующая страница — Глава 4, п.п.4.4.3.